Merci de renseigner les champs ci-dessous S'agit il d'un accident ? -- Choisissez --OuiNon Vous avez eu un accident Date de votre accident Votre couverture accident —Veuillez choisir une option—basesemi-privéprivé merci de préciser la date ainsi que le lieu de chaque examen complémentaire (Radio, IRM, etc...) Merci de nous transmettre toutes les documents liés à vos divers examen (1Mo max par pièce jointe) Document 01 Document 02 Document 03 Document 04 Document 05 Vous n'avez pas eu d'accident Date du début de vos symptômes Votre couverture accident —Veuillez choisir une option—basesemi-privéprivé merci de préciser la date ainsi que le lieu de chaque examen Merci de nous transmettre toutes les documents liés à vos divers examen (1Mo max par pièce jointe) Document 01 Document 02 Document 03 Document 04 Document 05