Merci de renseigner les champs ci-dessous S'agit il d'un accident ? -- Choisissez --OuiNon [group group-accident-oui] Vous avez eu un accident Date de votre accident Votre couverture accident —Veuillez choisir une option—basesemi-privéprivé merci de préciser la date ainsi que le lieu de chaque examen complémentaire (Radio, IRM, etc...) Merci de nous transmettre toutes les documents liés à vos divers examen (1Mo max par pièce jointe) Document 01 Document 02 Document 03 Document 04 Document 05 [/group] [group group-accident-non] Vous n'avez pas eu d'accident Date du début de vos symptômes Votre couverture accident —Veuillez choisir une option—basesemi-privéprivé merci de préciser la date ainsi que le lieu de chaque examen Merci de nous transmettre toutes les documents liés à vos divers examen (1Mo max par pièce jointe) Document 01 Document 02 Document 03 Document 04 Document 05 [/group]